habitação

FICHA DE CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR – PMCMV

EMPREENDIMENTO:___________________________________________

1 PESSOA RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA:
A - IDENTIFICAÇÃO:
NOME:____________________________________________________________________________
ENDEREÇO
RESIDENCIAL:_____________________________________________________________________
BAIRRO:_________________________________ MUNICÍPIO/UF________________________
TEL:_______________________RECADOS C/________________________
B – SEXO
□ Homem
□ Mulher
E – DOENÇAS MAIS FREQUENTES

1______________________________________

2______________________________________
C – IDADE
□até 25 anos □entre 41 e 50 anos
□entre 26 e 30 anos □entre 51 e 60 anos
□entre 31 e 40 anos □acima de 60 anos
F – TRABALHO

Ocupação ___________________________

Salário/renda: R$ _____________________
D – ESCOLARIDADE
□ Até a 3º série do Fundamental
□ Da 3º série a 7º do Fundamental
□ Fundamental completo
□ Médio incompleto
□ Médio completo
□ Superior completo
□ Não alfabetizado

G – SITUAÇÃO DE OCUPAÇÃO
□ Emprego Formal (com registro)
□ Emprego Informal (sem registro)
□ Autônomo
□ Diarista
□ Eventual/Bicos
□ Aposentado/pensionista/Beneficio
□ Bolsa Família – valor R$

2 PERFIL DA FAMÍLIA
2.1 RENDA

Nº DE PESSOAS
RENDA FAMILIAR MENSAL
Nº DE PESSOAS COM TRABALHO REMUNERADO
Nº DE PENSIONISTAS/ APOSENTADOS

2.2 COMPOSIÇÃO

Nº DE PESSOAS
FREQUENTA ESCOLA
Crianças com até 5 anos

Idade:

□NÃO □ SIM → QUAL SÉRIE?
Crianças de 6 a 10 anos

Idade:

□NÃO □SIM → QUAL SÉRIE?
Crianças de 11 a 14 anos

Idade:

□NÃO □SIM → QUAL SÉRIE?
Adolescentes de 15 a 17

Idade:

□NÃO □SIM → QUAL SÉRIE? Jovens de 18 a 24 anos

Idade:

□NÃO □SIM → QUAL SÉRIE?
Adultos de 25 a 60 anos

Idade:

□NÃO □SIM → QUAL SÉRIE?
Idosos acima de 60 anos

Idade:

□ NÃO □SIM → QUAL SÉRIE?

2.3 PESSOAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Pessoas com