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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

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1 - Registro ANS

3 - Nº Guia Principal

4 - Data da Autorização

5-Senha

6 - Data Validade da Senha

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2- Nº

7 - Data de Emissão da Guia

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Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira

9- Plano

10 - Validade da Carteira

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12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

11 - Nome

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Dados do Contratado Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

15 - Código CNES

14 - Nome do Contratado

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17 - Conselho Profissional

16 - Nome do Profissional Solicitante

18 - Número no Conselho

19 - UF

20 - Código CBO S

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitação

22 - Caráter da Solicitação

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25-Tabela

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23 - CID 10

|___| E-Eletiva U-Urgência/Emergência

26- Código do Procedimento

24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)

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27 - Descrição

28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.

1

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2

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