Formulário de Avaliação Física Anamnese academia

FAVOR PREENCHER COM LETRA DE FORMA

INSCRIÇÃO E ANAMNESE

Nome:
M F
Data de Nascimento:
Idade:
RF ou RG no.:
Profissão:
Se menor, nome do responsável:
Endereço:
no.:
Compl.:
CEP:
Bairro:
Cidade/UF:
Telefones
Res.:
Celular:
Tel. Coml.: e-mail: Fuma? Nunca fumei
Sim Quantos por dia?
Ex-fumante Parou há quanto tempo?
Álcool: bebe? Não
Sim Qual?
Frequência:
Quanto por vez:

Doenças Pessoais (informe doenças cardiovasculares, pulmonares, ortopédicas e musculares, além de cirurgias e condições como diabetes, obesidade e hipertensão)

Doenças na Família (informe, além da doença, o parentesco restringindo-se a pai, mãe, irmãos e avós)

Toma Medicamento de uso contínuo: Não
Sim Qual?
É alérgico a algum medicamento? Não
Sim Qual?
Qual medicamento (e quantas gotas) costuma utilizar para
Dor de cabeça:
Febre:
Cólicas e dor de estômago:
Tem sentindo dores no corpo ultimamente? Não
Sim Onde?
Já teve ou costuma ter:
Desmaios
Convulsões
Enjoos frequentes
Dores de cabeça frequentes
Está em dieta para perder ou ganhar peso? Não Sim
Tipo sanguíneo:
Em média, quantas horas de sono por dia?
Pratica alguma atividade física atualmente? Não
Sim Qual?
Há quanto tempo?
E no passado, já praticou? Não
Sim Qual?
Parado há quanto tempo?
Qual seu objetivo?
Condicionamento Físico
Convívio Social
Saúde
Lazer
Prep.física para esporte

Autorizo a utilização destes dados (exceto os pessoais) para realização de estudos na área de Saúde.

São Paulo, de
,de

Assinatura
Ficha para Avaliação

Idade
Altura m
Peso Kg
IMC Kg/m2

Resultado

Abaixo do peso

< 20
Peso Normal

20 - 25
Sobrepeso

25 - 30
Obesidade

30 - 40
Obesidade Mórbida

> 40
Normal para Idade

Peso Ideal (Kg)

Perímetros (Circunferência)

Torax Cintura Abdome Quadril Ombros Pescoço

Dobras Cutâneas

D