formulário de acidente

Tipo de Ocorrência:

( X ) Acidente (Material)

( ) Incidente

( ) Acidente sem Afastamento

( ) Acidente com Afastamento

( ) Acidente de Trajeto

( ) Com atividade restrita

( ) Sem atividade restrita

( ) Primeiros Socorros

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

NOME: FABIOLA DE SOUZA SANTOS DATA: 28/09/2011 HORÁRIO: 03:30 h SUP. IMEDIATO: CARLOS ARTHUSO DEPTO: DADOS VARIAVIES INKJET DIA DA SEMANA: 4º FEIRA

RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: SIDNEI FERREIRA 1) Descreva detalhadamente a atividade que estava executando (não incluir o acidente):
ESTAVA TRABALHANDO NO EQUIPAMENTO

2) Qual é a opinião do encarregado do setor em relação do funcionário envolvido, referente à forma / meio de execução desta atividade, isto é, ele diz que é a melhor forma ou deveria ser feito diferente:
FALTA DE ATENÇÃO DA FUNCIONARIA

3) Na opinião do encarregado, como poderia ser evitado o acidente:
TER MAIS ATENÇÃO NO TRABALHO

4) Há determinação de EPI que poderia ter evitado ou minimizado a lesão?

Não ( X ) Sim ( ) Qual?

6) O empregado recebeu EPI? SIM

Se sim, estava utilizando? SIM

O EPI estava em condições de uso? SIM

7) Há sinalização para uso do EPI ou advertência quanto aos riscos no local ou da tarefa?
SIM

8) O empregado apresentou cansaço, sono, mal estar, etc?
NÃO

9) O empregado já se acidentou anteriormente?

( X ) Não ( ) Sim Da mesma forma?

10) Serviço de rotina? Quem autorizou?

SIM, AUTORIZADO PELO ENCARREGADO 11) O Equipamento, máquina, ferramenta, etc, estavam em boas condições?
( X ) Sim ( ) Não

Se não, os responsáveis por eles tinham ciência? ( ) Sim ( ) Não

Qual providência tomou?

13) Qual o parecer da chefia imediata com relação a relação real com a fonte / agente de risco?
SE O FUNCIONÁRIA TIVESSE OBSERVADO COM ATENÇÃO