Formulario

ANEXO III I - DADOS DO CONTRIBUINTE | | | 01 – NOME /NOME EMPRESARIAL | | | | ALESSANDRO BERTOTTO | | 02 – IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE | 03 – TELEFONE 51 32259814 | (X )CPF ( )CNPJ 907.933.660-20 | ( )CEI ( )NIT | | | | | | | | | 04 – NOME/CPF DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA | | | | ALESSANDRO BERTOTTO | | | | | II - DADOS DO PROCESSO A SEREM PREENCHIDOS PELA RECEITA FEDERAL | | | 05 – Nº DO PROCESSO | 06 – QUANTIDADE DE PREST.AÇÕES PARA DÉBITO EM CONTA | 07 – VENCIMENTO 1ª PREST.A SER DEBITADA | | 11080-402316/2012-58 | | 09 | | 30/04/2013 | | | | | III - IDENTIFICAÇÃO BANCÁRIA | | | 08 – COMP. | 09 – CÓD. BANCO | 10 – CÓD. AGÊNCIA | C1 | 11 – Nº DA CONTA | C2 | | | | 041 | | 0073 | | 74 | | 35154947 | | 01 | | 12 – NOME DO BANCO | 13 – NOME DA AGÊNCIA | | | BANRISUL | | RUA DA PRAIA | | 14 – ENDEREÇO DO BANCO | 15 – TELEFONE | 16 – CEP | | | RUA DOS ANDRADAS 1730 | | 3284-6700 | | 90020-012 | | | | | | IV – AUTORIZAÇÃO | | | | Autorizo o Banco acima identificado a debitar na conta-corrente acima indicada, nos respectivos vencimentos, o valor de cada prestação do parcelamento concedido pela Secretaria da Receita Federal do Brasil, referente ao processo acima identificado. | | DATA | ASSINATURA DO CONTRIBUINTE OU RESPONSÁVEL PELA EMPRESA (autorizado a movimentar a conta bancária) | | | 12 / 04 /2013 | | | | | | | | | V - ABONO BANCÁRIO | | | | | | | | NÃO ABONADO | MOTIVO (COMPLEMENTAR NO VERSO, SE NECESSÁRIO) | | | | | | | ABONADO | CERTIFICO QUE OS DADOS INSERIDOS NOS CAMPOS I, III E IV ESTÃO CORRETOS.ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO | DATA | | | | / / | | | | | | | VI - CONSIDERAÇÕES GERAIS | | | | 1 - A presente autorização é válida até que ocorra a liquidação da última prestação do processo. 2 - O débito em conta será