formulario

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
CBO:
NOME:
DATA DE ADMISSÃO:
FUNÇÃO:
INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO
Nome:
Data de Nascimento:
Função:
Estado Civil:
Telefone:
Número de acidente anterior:
Toma Remédio controlado ( ) Não ( )Sim. Qual?
INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Hove afastamento? Sim ( x ) 2 dias. Não ( )
Tipo do Acidente – Típico ( x ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )
Natureza da lesão: Luxação
Parte do corpo atingida: Pé esquerdo
Agente causador: Palete
Hospital em que foi atendido: Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
Data do acidente: 31/01/2014 Hora: 13:00 Local: Setor de armazenamento
O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 30 minutos
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo o depoimento do próprio do (COLOCAR NOME DO FUNCIONÁRIO), ele foi puxar um palete de uma pilha de paletes com 15m de altura, foi então que o 14º palete caiu em cima de seu pé esquerdo, ocorrendo à lesão.

PARECER DA TESTEMUNHA
“Ouvi o barulho e vi-o sair mancando, não entendi direito o que aconteceu. O palete caiu em cima do pé do funcionário que estava retirando um palete do monte de paletes”.

_______________________________ _______________________________ Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Um palete tem um peso aproximado de 23 Kg, é um peso considerável. O colaborador não deu a devida atenção ao ato de puxar o palete, e por falta dessa atenção acorreu o acidente.

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE
Treinamento contínuo a fim de conseguir um nível maior de conscientização dos colaboradores. Encarregados, Supervisores e Técnicos tem que está de olho para que os colaboradores não fiquem “acostumados” a trabalharem de forma errada.

Data: ____/____/_____