Formulario pgrss

| CONSULT AMBIENTEPlano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde PGRSSPGRSS SIMPLIFICADO |

1 – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO | RAZÃO SOCIAL | NOME FANTASIA | ATIVIDADE EXERCIDA | CNAE (Classificação Nacional de Atividades Econômicas) | CNPJ | INSCRIÇÃO ESTADUAL (IE) | NÚMERO DO CADASTRO NO CGRSS: _________________________________ | DATA DO INÍCIO DE FUNCIONAMENTO (ou previsão): _____/_____/________ | | 2 – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO | ENDEREÇO COMPLETO | BAIRRO | DISTRITO | CEP | TELEFONE | E-MAIL | | 3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL PELO ESTABELECIMENTO | NOME | ENDEREÇO COMPLETO | BAIRRO | CEP | TELEFONE | E-MAIL | | 4 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA ELABORAÇÃO DO PGRSS | NOME | IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL: | ENDEREÇO COMPLETO | BAIRRO | CEP | TELEFONE | E-MAIL | | 5 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO GERENCIAMENTO DO PGRSS | NOME / RAZÃO SOCIAL | IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL | ENDEREÇO COMPLETO | BAIRRO | CEP | TELEFONE | CARGA HORÁRIA (por semana) | E-MAIL | | 6 – DADOS GERAIS | HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO ESTABELECIMENTO (horas/dia e dias/semana): | NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS, INCLUSIVE SÓCIOS, DO ESTABELECIMENTO | NOME DA EMPRESA RESPONSÁVEL PELO PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL (PCMSO) | ENDEREÇO COMPLETO DA EMPRESA RESPONSÁVEL PELO PCMSO | NOME DA EMPRESA QUE PRESTA SERVIÇO DE CONTROLE DE PRAGAS AO ESTABELECIMENTO | NÚMERO DO ALVARÁ SANITÁRIO | POSSUI ROTINAS DE BIOSSEGURANÇA, DESCRITAS E IMPLANTADAS?( ) Sim ( ) Não ( ) Em fase de elaboração |

7 – DADOS SOBRE A GERAÇÃO E O ARMAZENAMENTO DE RESÍDUOS | QUANTIDADE TOTAL DE RESÍDUOS GERADOS POR MÊS:___________ QUILOGRAMAS/MÊS | | RESÍDUOS DO GRUPO A1__________ QUILOGRAMAS/MÊS | TIPO DE RECIPIENTE DE ACONDICIONAMENTO( ) Recipiente rígido, com tampa e pedal ( ) Contêiner de PEAD ( ) Saco plástico ( ) Saco plástico branco, com