FORMULARIO PERICIA

25/09/2015

Formulários Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Nome:
Data de Nascimento:
Rua/Av.

OFIR VIEGAS SADALA
04/12/1993

Nacionalidade:

RUA MACHADO DE ASSIS, 391

Complemento
Bairro:
Sexo:

HOSPITALIDADE
M:

| F:

DOC. INSCRIÇÃO ­ (Nº e Série):
Estado Civil

BRASILEIRA

Cidade:

SANTANA

Estado:

AMAPÁ

CEP:

68925000

3597573­040

Solteiro

Casado

Viúvo

Desq/Divor

TEM OUTRA ATIVIDADE COM
VINCULAÇÃO À PREVIDÊNCIA SOCIAL ? Sim |

Não

ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________________

NOME DO PROCURADOR OU
CURADOR:
ENDEREÇO: ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
EMPRESA
RUA/AV.

OFIRNEY SADALA

Nº CNPJ:

MACHADO DE ASSIS

COMPLEMENTO

Nº:

BAIRRO:

18.605.614/0001­62
391
HOSPITALIDADE

CIDADE

SANTANA

ESTADO:

AMAPÁ

CEP:

68925000

CID:

ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO:

20/08/2015

AFASTADO POR:

DOENÇA

ACIDENTE DO TRABALHO

FÉRIAS

ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA

http://www.previdencia.gov.br/forms/formularios/form019.html

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25/09/2015

Formulários Solicitados pela Previdência Social ­ BENEFÍCIO

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA PRENOME DOS
FILHOS

DATA NASC.

PRENOME DOS FILHOS

DATA NASC.

LOCALIDADE:

SANTANA

DATA:

25/09/2015

_________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA

I N S T R U Ç Õ E S
1 ­ O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 ­ No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho.
3 ­ No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário ­ Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação do benefício, evitando­se assim, cálculo de valores fracionados.
4 ­ Para agilizar o atendimento, veja aqui os documentos que deverão ser apresentados no dia da perícia médica.

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