form

Solicitação de Resgate
Campos de Preenchimento da SulAmérica:
Matricula SulAmérica:
UOP Recebedora:
As informações para o preenchimento do formulário estão descritos no certificado do seu plano. O preenchimento correto dos seus dados assegura a eficiência do processo de pagamento de resgate. No caso de preenchimento ilegível, incorreto ou entrega parcial de documentação complementar, a SulAmérica se reserva ao direito de não realizar o resgate. Em caso de dúvida de preenchimento entre em contato com seu Corretor ou com a
Central de Serviços no telefone 3003 0839 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 723 0839 (demais localidades).
Dados Cadastrais
Nome Participante / Segurado:

CPF:

RG:

Data de Nascimento:
/ /

Telefone Celular:

E-mail:

Telefone Residencial:

Melhor forma de contato:

Telefone

E-mail

Dados do Plano para Resgate
Nº da Proposta:
Tipo do Plano:

PGBL

Nome do Fundo**

VGBL

Tradicional
(FGB)

Outro – Especifique:
Tipo de Resgate
Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Valor R$***

**Para o Plano Tradicional não especificar o nome do Fundo / ***Preencher o campo “Valor R$” somente quando o Resgate for Parcial.
De acordo com a determinação legal (Circular Susep nº 445/2012), para resgate acima de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é obrigatório o envio de cópia dos seguintes documentos: CPF, Registro Geral (RG) e Comprovante de Residência (com prazo de emissão de no máximo 3 meses e não poderá ser boletos emitidos pela SulAmerica).
Dados Bancários para Recebimento do Resgate
Crédito em Conta-Corrente
Banco:

Crédito em Conta Poupança
Código do Banco:

Agência:

Nº Conta Corrente/ Conta Poupança:

Dados do Responsável Legal - R.L (Preenchimento obrigatório caso o Participante/Segurado seja menor de
18 anos de idade)
Nome do R.L:

CPF:

RG:
Grau Parentesco:
Telefone:
Atenção: Antes de solicitar o Resgate, avalie se esta