Ficha entrega de epi

SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO Nome:
Setor:
Chapa:
Função: Carimbo do CGC DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO, SUBSTITUIÇÃO E/OU DEVOLUÇÃO DE EPI Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente após orientação de uso e aplicação realizada pela , o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo descrito(s) e designados por EPI, o(s) quais obrigo-me a usar sistematicamente em meu trabalho, que atenderá a exigência da NR 6, item 6.6 e 6.7 da
Portaria 3.214/78 do Mtb.
Declaro ainda, ter ciência de que: a) O(s) EPI(s) deverá(ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim que se destina(m).
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s), deverão ser por mim comunicada à minha empregadora.
c) A falta de uso por mim do(s) EPI(s) fornecido(s) pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas normas de Segurança do Trabalho da Empresa, aplicáveis ao assunto, inclusive e, especialmente, à demissão por justa causa, Artigo 158 combinado com a Aliena H do Artigo 482 da CLT.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me for(em) entregue(s).
e) A minha empregadora fica, expressamente autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer remunerações, bem como das indenizações, o(s) valor(es) do(s) EPI(s) que por ventura eu danificar culposa ou dolosamente, extraviar e/ou devolver a mesma para substituição, ou por ocasião de qualquer tipo de afastamento do emprego ou desligamento dele.
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual a assino nesta data por