Ficha de avaliação
417 palavras
2 páginas
FICHA DE AVALIAÇÃONome:
Data de nascimento: Sexo:
Empresa:
Cargo:
DOENÇAS PESSOAIS
01) Você apresenta alguma doença?
Asma
Diabete ( açúcar no sangue)
Desmaio
Stress ( cansaço demais)
Cardiovascular ( coração)
Problema de coluna
02) Você faz tratamento por um desses problema ?
Sim
Não
03) Você já esteve internado por algum desses problemas de doença acima?
Sim
Não
04) Você já sofreu algum tipo de cirurgia?
Sim
Não
Quais
05) Sofreu algum acidente?
Sim
Não
05) Você toma algum tipo de medicamento (remédio)?
Sim
Não
DORES FREQÜENTES
01) Você sente dores?
Cabeça
Braços
Costas
Rosto
Cotovelos
Coluna
Olhos
Mãos
Pernas
Ouvidos
Pulso
Joelho
Pescoço
Peito
Pés
Ombros
Quadril
Tornozelo
02) Você tem hábito de fumar? Já fumou?
Nunca fumou
É fumante atualmente
Há quanto tempo é fumante
Já fumou
Há quanto tempo deixou de fumar
03) Você tem hábitos de:
comer com muito sal
ingerir bebida alcóolica
comer com muita gordura
04) Você ingere água:
de 1 à 3 copos por dia
de 7 à 9 copos por dia
de 4 à 6 copos por dia
acima de 10 copos por dia
05) Você se considera uma pessoa:
calma
competitiva
agitada
meio termo
06) Sua atividade de trabalho é
leve
moderada
pesada
07) Qual a posição que seu corpo fica a maior parte do tempo na empresa
sentado
deitado
subir e descer
agachado
andando
08) Você se considera uma pessoa estressada?
Sim
Não
EXERCÍCIO FÍSICO
01) Você faz exercício físico:
Sim
final de semana
Não
todos os dias
2 a 4 vezes por semana
Sem regularidade
2) Se pratica qual o exercício faz e há quanto tempo?
AMBIENTE DE TRABALHO
01) Seu ambiente de trabalho é adequado, considerando:
Ventilação