Ficha de Avaliação Estética Corporal

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal

Nome:

Idade:

Data de Nascimento:

/

/

Estado Civil:

Filhos?

E-mail:

Não

Telefone Residencial: (

Sexo:

Feminino

Masculino

Sim Quantos?

)

Fone Celular: (

)

Endereço:
Bairro:

Estado:

UF:

Profissão:

Indicação:

Motivo da visita:

Faz uso de algum medicamento?

Não

Sim

Alergia a medicamentos ou cosméticos?

Não

Sim

Qual?

Já fez algum procedimento cirúrgico?

Não

Sim

Qual?

Está gestante?

Não

Sim

Tempo de gestação:

Ciclo menstrual?

Normal

Faz uso de contraceptivo?

Não

Sim

Portador de marca-passo?

Não

Sim

Possui prótese facial ou corporal?

Não

Sim

Em qual região está localizada?

Diabetes?

Não

Sim

Faz controle?

Fitoterápico

Regular

Nutricosmético

Homeopatico

Alopáticos

Lactante?

Ortomolecular

Não

Sim

Irregular

Qual?

Qual o medicamento?

Hipertensão?

Não

Sim

Hipotensão?

Não

Sim

Faz controle?

Asma?

Não

Sim

Bronquite?

Não

Sim

Câncer?

Não

Sim

Problema cardíaco?

Não

Sim

Epilepsia?

Não

Sim

Hepatite?

Não

Sim

Rinite?

Não

Sim

Hipertireoidismo?

Não

Sim Hipotireoidismo?

Qual o medicamento?

Não

Sim

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal

Outros problemas endócrinos?

Não

Sim

Quais?

Usa lentes de contato?

Não

Sim

Funcionamento Intestinal?

Irregular

Hábitos alimentares e composição do cardápio?

Açúcar ou alimentos doces

Leite e derivados

Frutas

Frituras e gorduras

Massas e pães

Verduras

Alimentos Diet e/ou Light

Cereais integrais

Legumes

Bebida alcoólica

Oleaginosas

Industrializados

Regular (diário)

Hábitos urinários?

Irregular

Regular

(enlatados, congelados)

Número de refeições ao dia?
Pratica atividades físicas?

Não

Sim

Quais?

Fumante?

Não