FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL

DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de nascimento: / / Profissão:
Naturalidade Nacionalidade:
Contato: Fixo Celular
E-mail:
Endereço:
Plano de Saúde:
Estado civil: Filhos:
Indicação: ( ) Médico ( )Amigo Nome:

QUEIXA PRINCIPAL:
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AVALIAÇÃO DO FEG

Período do aparecimento: ( ) adolescência ( ) gravidez ( )uso de medicamentos ( ) ganho ou perda de peso ( ) outros________________________________________________________
Localização: ( ) abdômen ( ) glúteos ( ) coxa ( ) outros : _______________________________
Teste da “casca de laranja”: ( ) Negativo ( ) Positivo local:______________________________
Teste de compressão: ( ) Negativo ( ) Positivo local:___________________________________
Inspeção: _____________________________________________________________________
Palpação:_____________________________________________________________________
Grau:_________________________________________________________________________
Obs.:_________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO DE ESTRIAS

Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
Aparecimento de estrias: ( ) adolescência ( ) gravidez ( ) obesidade ( ) medicamento
Coloração inicial: ( ) rubra ( ) violácia ( ) alba
Coloração atual: ( ) rubra ( ) violácia ( ) alba
Localização: ( ) abdômen ( ) glúteos ( ) seios ( ) coxas ( ) outros __________________________