FICHA DE AVALIA O EST TICA
Data: ___/___/___
Dados Pessoais:
Nome:______________________________________________________ Idade:______
Sexo:_______________ Cor:_________________ Data de Nascimento: ___/___/____
Nacionalidade:___________ Naturalidade:____________ Procedência:____________
Profissão:_______________ Ocupação:_______________ Estado Civil:_____________
Endereço:_______________________________________ CEP:____________________
Bairro:___________________ Cidade:_______________ Estado:__________________
Telefone Fixo: (__)_____________________ Celular: (__)_______________________
E-mail:__________________________________________________________________
Queixa Principal: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico do distúrbio: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado Atual: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Mórbidos Pessoais
Hipertensão: Sim Não
Diabetes: Sim Não
Hepatite: Sim Não
Alergia: Sim Não Quais? ___________________________________________
Gastrite: Sim Não
Hipotireoidismo: Sim Não
Hipertireoidismo: Sim Não
Obesidade: Sim Não
Outro? __________________________________________________________________
Antecedentes Mórbidos Familiares
Neoplasias: Sim Não
Outro? _______________________________________________________________
Outros Antecedentes Já fez alguma cirurgia