ficha de anamnese

FICHA DE ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO

01. Nome_____________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: _____________________________________________________
03. Nome da mãe: ____________________________________________________
04. Responsável:______________________________________________________
05. Nº de irmãos / Sexo / Idades: ________________________________________
06. Posição no bloco familiar:_____________________________________________________________
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação: _______________
Em caso de separação, a criança vive com quem? ____________________________
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação: ____________________________________________

09. Histórico:
9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ____________________________________________________________________
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ____________________________________________________________________
9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial ____________________________________________________________________
9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S _________________________
9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S __________________
9.7. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _______________________________________
9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S _______________
9.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ____________
9.10.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S ___________________________________________________________________
9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __