Ficha De Analises De Acidente Lac109

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES COM VEICULOS
Número
FO 001 011-23
PÁGINA

1/2

UNIDADE
DIVISÃO
SETOR
EMISSÃO
REVISÃO
Nº
CT001
Estratégias e Logística
Gestão de Frota
14/10/2008
15/08/2009
01

DADOS DO VEÍCULO DA EMPRESA
Marca
Tipo
Ano
Placa Cavalo
Placa Carreta

DADOS DO CONDUTOR DA EMPRESA
Nome
HABILITAÇÃO

Número Registro
Categoria
Validade Exame

Data Admissão na Empresa
Cargo / Função
Departamento

DADOS SOBRE O ACIDENTE
Data Acidente
Dia/Semana
Horas
Local do Acidente

Município
UF
Origem e Destino da Viagem
RIO BRILHANTE
MS

Tipo Carga
Remetente Carga
Peso
Proprietário da Carga
-
-
-
-

DADOS DO VEÍCULO TERCEIRO
Marca do Veículo
Tipo
Ano
Placa
Município
UF
Nome Proprietário:
Fone:

Endereço:
Cidade
UF:
Outras Informações:

Nome do Cond.Veículo Terceiro:
Idade
Habilitado
Fone:
End. Condutor:

Sim Não

OUTRAS INFORMAÇÕES
Velocidade do veículo
Estava Mão
Reg. Polícia
Danos Pessoais causados p/acidente
60 Km/h
Sim
Não
Sim
Não
1.Curativos : _____pessoas 4.Morte : _____pessoas

2.Internamento: _____pessoas 5.________: _____pessoas
3.Serv.Médico: _____ pessoas
Condições do Motorista: AMBOS ENCONTRAM BEM
CROQUIS DO ACIDENTE
Condições do Veículo:

Condições Atmosféricas (do tempo)

1.Claro 3.Nubaldo 5.A NOTE MUITA POEIRA
2.Chuvoso 4.Nevoeiro
5

Condições da Estrada

1.Concreto 3.Primária 5.Areia
2.Asfalto 4.Argila
4

Condições do Trânsito
Assinatura Condutor Veículo

__________________________________________
Tipo Acidente
Ocorrido com
Encar. Imediato
Lar Transportes
1.Colis.Frontal 6.Atrás
2.Frente a direita 7.Atrás Direito
X 3.Frente a Esquerda 8.Atrás e
4.Lado direito 9._______
5. Lado esquerdo
5.Lado esquerdo

1.Automóvel 7.Animais
2.Caminhão 8.Postes
3.Ônibus 9.Barrancos
4.Motocicleta 10.Pedras
5.Carroça 11.CICLISTA
6.Pedestres

PARECER DA CHEFIA
O acidente/colisão