Faculdade
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
CNPJ: 61.849.980/0001 1-Registro ANS 3-Nº da Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha
2-Nº:
GAEP 12/376.050
7-Data de Emissão da Guia
6-Data Validade da Senha
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 325074 Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira 9-Plano
1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.
12123733
11-Nome
1 7 0 4 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.
1 7 0 2 1 2 .__.__. / .__.__. / .__.__.
10-Validade da Carteira
P 0 0 0 0 0 0 3 3 4 2 4 6 0 0 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. SPECIAL GLOBAL .__.__./.__.__./.__.__. JAQUELINE TAVARES DE SOUZA Dados do Contratado Solicitante
13-Código na Operadora / Cnpj / Cpf 14-Nome do Contratado
12-Número do Cartão Nacional de Saúde .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 15-Código CNES
0 7 6 3 3 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
16-Nome do Profissional Solicitante
CAMPO CTO. DE ASSISTENCIA MEDICA PEDIATRICA E OBSTETRICA
17-Conselho Profissional 18-Número no Conselho Profissional 19-UF
3222950
20-Código CBO S
Dados de Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Data Hora da Solicitação
1 7 0 2 1 2 |__|__|/|__|__|/|__|__| 123451 6 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.
|__|__|:|__|__|
25-Tabela 26-Código do procedimento
22-Carácter da Solicitação E |__| E - Eletiva U - Urgência / Emegência 27-Descrição
23-CID 10
24-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo) 28-Qt.Solic. 29-Qt.Autor
|__|__|__|__|__| .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. .__.__. 1 .__.__. .__.__. .__.__. .__.__.
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. 4 0 9 0 1 1 1 4 .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__. .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.