Ficha multidisciplinar- Pesquisa de Antecedentes de Reao Alrgica para R.M. Nome _______________________________________RH__________ Idade________Peso_____. Data do exame___/___/____.Procedncia ( )Ambulatrio ( )Internado/Setor_____.Jejum ( ) Sim ( ) No .Horrio da ltima refeio ______________h. RESPONDA O QUESTIONRIO COM XSIMNOMarcapasso cardacoStent arterial ou cardacoVlvulas cardacasAparelhos de surdezFiltros VenososClips articosNeuroestimuladoresDerivao ventricular ou medularBomba de insulinaClips cerebraisEletrodosPrteses ortopdicas ( Pinos, hastes, placas, etc.)Implantes em redes metlicasSuturas com arameEstilhaos de projteisDentaduras ou prteses dentrias ou implantes dentriosFragmentos metlicos na cabea, olhos e peleTatuagem ou maquiagem definitivaAgulhas ou implantes de acupunturaTrabalha em metalrgica ou local onde se manipulam metais Usa DIU ( Dispositivo Intra-Uterino ) Est grvida ou amamentando Hipertenso Diabtico Tem insuficincia renalJ realizou alguma cirurgia do local do exame J realizou ou faz tratamento quimioterpico ou radioterpicoEnfermagem responsvel pela Pesquisa_____________________________Carimbo_______________ Termo de Consentimento para realizao de Ressonncia Magntica Exame considerado incuo, sem radiao ionizante, permitindo imagens de alta definio dos rgos do corpo atravs de ondas de radiofreqncia. Funciona como um im gigante onde o paciente ouvir um rudo que completamente indolor, e ser fornecido protetor auditivo para seu maior conforto. A Injeo de contraste gadolnio ser feito de forma endovenosa, utilizando as veias dos membros superiores, permitindo a visibilidade dos rgos internos e do sistema circulatrio.Tem sido utilizado h muito tempo e so considerados seguros, ocasionalmente o cliente pode apresentar reao alrgica e ou reao adversa como nuseas, e ou vmitos, raramente pode ocorrer uma reao mais sria como anafilaxia 1100.000 a 1500.000O. Objetivo deste questionrio de identificar pacientes que corre algum risco durante