Exercicio processo de enfermagem

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EXERCICIO PROCESSO DE ENFERMAGEM II

Profª MSc. Samanta A. M. Taube
Profª Esp. Mª Caroline Waldrigues

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ANAMNESE MÉDICA:
IS, sexo feminino, 70 anos, aposentada, no dia 01/12/10 deu entrada no Pronto-Atendimento com queixa de dor em baixo ventre e disúria. Dados do prontuário revelam que nos últimos 20 dias esteve com taquipnéia, oligúria e edema de face, sendo diagnosticado ITU há 10 dias. Foi internada na unidade de Clinica Médica Feminina. Recebeu orientações e tratamento medicamentoso para ITU. Durante a internação, apresentou picos hipertensivos e precordioalgia, sendo submetida a ecocardiograma que evidenciou dupla lesão de mitral e aórtica e regurgitação de tricúspide. À avaliação médica revelou ser cardiopata de longa data, já submetida a plastia de valva mitral há 20 anos e história familiar positiva para cardiopatias. Foi submetida á valvoplastia de emergência e encontra-se em POI na Clinica Cirúrgica (C.C.).

REGISTRO DA AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATO DA ADMISSÃO NA UNIDADE DE C.C.
IS, 25/12/10, 24º DI e 2º dia na C.C.: Relata precordioalgia, de grau 7 na escala numérica, do tipo fisgada, concorrente, que potencializa-se aos pequenos esforços e movimentos, sendo aliviada quando em repouso. Refere sentir frio, dificuldade para dormir e preocupação com o esposo, que se encontra sozinho no domicilio, á sua espera. Encontra-se restrito ao leito, fáceis de preocupação (olhar em torno, franzir da testa, pouco contato visual e agitação), voz trêmula e com leve confusão (percepção equivocada de tempo e espaço). Presença de SNG em narina D e inserção de dreno de tórax em região axiliar média D sem sinais flogísticos. Ferida operatória na região esternal sem sinais flogísticos e com exsudação em média quantidade de aspecto sanguinolento. Acesso venoso periférico no MSD sem sinais flogísticos. Murmúrios vesiculares diminuídos em bases pulmonares com crepitações em lobo inferior D. Abdome plano, de turgor normal, com RHA