Estudo de caso

1. INTRODUÇÃO

Estudo de caso realizado durante o estágio supervisionado no hospital, no setor da Maternidade, no período da manhã. Realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

2. OBJETIVOS

2. 1. Objetivos Gerais

Observar e relatar resultados do tratamento a evolução clinica e melhora do quadro, desde a entrada no hospital.

1. 2. Objetivos Específicos

- Anamnese;
- Exame Físico: Céfalo – Podálico;
- Diagnóstico de Enfermagem;
- Diagnóstico Médico;
- Prescrição de Enfermagem;
- Evolução de Enfermagem;
- Prescrição Médica;
- Patologia.

2. HISTÓRIA DA PACIENTE/CLIENTE

B.M.C.F,65 anos, casada, natural de Sarapuí, raça branca, mora no bairro Sonia Maria, em Sorocaba, com a filha, o esposo, o genro e um neto, não pratica atividade fisica, tem vida sexual ativa, relata uma boa alimentação, sendo de 3 a 4 refeições diárias, não fuma e não bebe.

3. 1. História da Moléstia Atual

B.M.C.F relata que meses atrás notou um nodulo em seu seio esquerdo. Procurou atendimento médico, realizou exames de diagnostico, e após os resultados este solicitou que ela passasse por procedimento cirúrgico para a retirada do nódulo. Deu entrada no hospital no dia 13/03/2012, onde ficou agendado procedimento cirúrgico eletivo no dia 14/03/2012. Levantamento de dados para a realização do estudo de caso no dia 15/03/2012.

4. EXAME FÍSICO: CÉFALO – PODÁLICO

3. 1. Cabeça e Pescoço
- Cabeça ereta, equilibrada e com movimentos normais;
- Crânio em tamanho normal para a idade, couro cabeludo sem lesões, e cabelos com boa distribuição e quantidade, sem presença de parasitas;
- Coloração da pele sem alterações, íntegra, desidratada com turgor diminuído;
- Fechamento e abertura das pálpebras, mobilidade ocular e coloração das conjuntivas normais;
- Pupilas esféricas, negras e isocóricas;
- Nariz com forma e tamanho sem alterações;
- Coloração da cavidade oral, hálito, gengiva, língua e lábios sem alterações, deformidades,