ESTUDO DE CASO GRUPO NOITE NUMERO 2

Estudo de Caso 1 – Projeto Integrado III
1. Introdução
Paciente internado com Hipótese Diagnóstica (HD) de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) + Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) + Diabetes Melitus (DM), aguarda realização de Tomografia Computadorizada (CT) de Crânio e controle da pressão arterial e da diabetes.
Plano assistencial:
Cuidados:
Banho no leito
Verificar sinais vitais
Mudança de decúbito
Exercícios respiratórios
Elevar cabeceira a 30º
Orientação:
Orientar sobre a patologia, tratamento e rotina de visitas.
Supervisionar:
Supervisionar com frequência os padrões de sinais vitais, eliminações vesico intestinais, sinais de infecção, alimentação e diurese.
Encaminhar:
Fisioterapeuta, psicologia, assistente social e nutricionista.
Prescrição:
Verificar sinais vitais de 6 /6 hrs
Monitorar PA, FC, FR, Temp. e destro.
Supervisionar eliminações quanto a quantidade e aspecto no período de 24hrs
Avaliar padrão respiratório e elevar cabeceira
Evolução:
Realizar evolução do paciente conforme tratamento
2. Objetivo
Elaborar um plano de cuidados para este paciente, que proporcione uma assistência de enfermagem sistematizada envolvendo as disciplinas de Semiologia e semiotécnica. Cálculo de medicamentos e farmacologia.
3. Histórico de Enfermagem
Nome do paciente: J.S.A. 58 anos
Local de Nascimento: São Paulo
Estado Civil: casado, tem 4 filhos
Profissão: Professor
Data de internação: 15/03/14
Diagnóstico provisório: AVEI
Outros diagnósticos: hipertensão arterial + diabetes mellitus
Paciente hipertenso há 10 anos em uso em casa de captopril 25mg 2 vezes ao dia e Losartana 50mg, é diabético há 10 anos em tratamento com insulinoterapia 10 Unidades NPH (sc) pela manhã e Metformina 850 mg 2 vezes ao dia . Apresentou quadro repentino de queda do nível de consciência, sonolência, dispnéia leve, dificuldade de locomoção por diminuição da força motora do MID, dificuldade na fala e na deglutição e incontinência urinária. Foi internado