Estudante

B. ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA A PREPARAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL

1. IDENTIFICAÇÃO (UH ou EPBS)

a)RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________

b)C.G.C.

c)NOME FANTASIA: ______________________________________________________

d)ENDEREÇO: ___________________________________________________________ _____________________________________________________ CEP: __ __ __ __ __ - __ __ __ BAIRRO:______________________________________________________ UF _____ MUNICÍPIO:______________________________________ FONE: ( ) __________________ FAX: ( ) _____________________ E.MAIL: ______________________________________________________________ _

e)LICENÇA DE FUNCIONAMENTO Nº: _____________________________________ AFIXADO EM LOCAL VISÍVEL SIM NÃO

f)RESPONSÁVEL TÉCNICO: ______________________________________________ CR____ Nº: _______________________ PRESENTE AUSENTE

g)FILIAL (FILIAIS) COM A MESMA ATIVIDADE ENDEREÇO:________________________________________ __________________________________________________
CEP: __ __ __ __ __ - __ __ __ BAIRRO:________________________________________________ UF ____ MUNICÍPIO:_________________________________________________
FONE: ( ) ___________________________ FAX: ( ) _________________
E.MAIL: ________________________________________________

h)PESSOAS CONTATADAS _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

2. CONSIDERAÇÕES GERAIS SIM NÃO

2.1. R Os arredores da área de preparação da N.E estão limpos e apresentam boa conservação?

2.2. R Existem fontes de poluição ou contaminação ambiental (lixo, objetos em desuso), próximos a esta