estetica anaminese

Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Data :

/

/

Idade

Nome :

Sexo :

Endereço :

Data Nasc :

Bairro :
Fones :

Cidade:
Res:

CEP :

Comercial:

Etnia :

Profissão :

Est. Civil :

E-mail :

Indicação :
Motivo da Visita :

Em caso de emergência avisar:
Nome :

Telefone:

Médico :

Telefone:

Convênio Méd. :

Cart:

Hospital:

Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?

S

N

Antecedentes cirúrgicos ?

S

N

Quais ?

Trat. estético anterior ?

S

N

Qual ?

Antecedentes alérgicos ?

S

N

Quais ?

Funcionamento intestinal regular ?

S

N

Obs.:

Pratica atividade física ?

S

N

Quais ?

É fumante?

S

N

Alimentação balanceada ?

S

N

Tipo ?

Ingere líquidos com frequência ?

S

N

Quanto ?

É gestante ?

S

N

Filhos ?

Tem algum problema ortopédico ?

S

N

Qual ?

Faz algum tratamento médico ?

S

N

Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele?

S

N

Quais ?

Já fez algum tratamento ortomelecular ?

S

N

Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso:

S

N

Qual ?

Portador de Marcapasso ?

S

N

Qual ?

Presença de metais ?

S

N

Local ?

Antecedentes oncológicos ?

S

N

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

S

N

Obs.:

Usa método anticoncepcional ?

S

N

Qual ?

Varizes ?

S

N

Grau :

Lesões ?

S

N

Quais ?

Hipertensão ?

S

N

Hipotensão ?

S

N

Epilepsia ?

S

N

Diabetes ?

S

N

S

N

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Quantos ?

Medidas
Início

Meio

Fim

/

/

/

Peso
Busto
Braço Esq.
Braço Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura

Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.

Sessão

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

6ª

7ª

8ª

9ª

10ª