erros de medica o

Boas Práticas em Farmácia
Hospitalar
e Erros de Medicação

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Por que se falar em erros de medicação?
 Reação adversa a medicamento

 Desvio de qualidade de medicamento com dano
 Inefetividade terapêutica
 Interação medicamentosa de interesse clínico
 Intoxicação
ERRO DE MEDICAÇÃO é o tipo mais comum e o mais subnotificado. Por quê?

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Repercussão do erro

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A magnitude do erro de medicação

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“QUEM” é o hospital?

O hospital é formado por pessoas. As pessoas erram! BPF Hospitalar e Erros de Medicação
Fatores predisponentes ao EM
 Da prescrição até a administração do medicamento em um hospital ocorrem de 20 a 30 etapas.

 Paciente em UTI intervenções/dia. recebe

em

média

178

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Epidemiologia do EM
 Fármacos mais relacionados: antibióticos, sedativos,
QT,
drogas de ação cardiovascular e anticoagulantes.  ERROS mais frequentes: administração (24%)

prescrição

(56%)

e

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Erros de Medicação – Indicadores

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Epidemiologia do EM
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO
ERRO
A) tempo de internação (risco ↑ 6% a cada dia internação – UTI)

B) idade do paciente (pediatria)

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Erro de Medicação em Neonatologia

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Erro de Medicação em Neonatologia

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EM em um período de 24h

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Erros de medicação x RAM
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
 Qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade.
OMS, 1972

ERROS DE MEDICAÇÃO
 Qualquer evento evitável relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar ou não dano ou levar ao uso inadequado dos medicamentos.
National Coordinating