ENTREVISTA COM A FAM LIA

492 palavras 2 páginas
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CHAPECÓ
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO
SETOR DE EDUCAÇÃO ESPECIAL
SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONAIS

ENTREVISTA COM A FAMÍLIA

Data: _____/_____/_________

Nome do educando (a): _______________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______ Sexo: __________________
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefones para contato ________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES:

Nome da Mãe: _______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/______
Profissão: _______________________________________ Escolaridade: ________________________________
Local de trabalho:_____________________________________________________________________________

Nome do Pai: ________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/______
Profissão: _______________________________________ Escolaridade: ________________________________
Local de trabalho:_____________________________________________________________________________

Tem irmãos?
Nome: ____________________________ D.N: ____/____/____ Escolaridade: ____________________________
Nome: ____________________________ D.N: ____/____/____Escolaridade: ____________________________
Nome:_____________________________D.N: ____/____/____ Escolaridade: ____________________________
Nome:_____________________________D.N:____/____/____Escolaridade: _____________________________
Nome:_____________________________D.N:_____/____/____Escolaridade:____________________________

HISTÓRICO GESTACIONAL:

A gravidez foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

Como foi a gestação?

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