engenharia

F. I. A.
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Obra: INFRA ESTRUTURA
Empresa: Engenharia LS
Nome: JOSE DE ASSIS
Com Afastamento x Óbito
SESMT no estabelecimento:
Sim
x
Nº de Componentes
CIPA e/ou Comitê de Segurança no estabelecimento:
Sim
O acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28 da NR-18:
Sim
x
1. Dados pessoais
1.1 Idade
Menos de 18 anos
18 a 20 anos
21 a 25 anos
26 a 30 anos x 31 a 40 anos
41 a 50 anos
Mais de 50 anos
1.2 Sexo
Feminino
x
Masculino
1.3 Natural
Cidade: São Raimundo
UF: PI
1.4 Estado civil
Solteiro
x
Casado/Amasiado
Divorciado/Separado
Viúvo
1.5 Nº de filhos
Nenhum
1a2
X
3a5
6 a 10
Mais de 10
1.6 Formação escolar
Analfabeto
x
1º grau incompleto
1º grau completo
2º grau incompleto
2º grau completo
Superior
1.7 Já sofreu outro acidente de trabalho x Não
Sim
Sim - Apenas 1
Sim - Apenas 2
Sim - mais de 2
1.8 Forma de recebimento do salário
Horista

Sem Afastamento
Não
Não
Não

x

x

Mensalista
Produção/Tarefa
Outro, especifique:
1.9 Fez exame pré-admissional x Sim
Não
1.10 Possui exames médicos periódicos atualizados x Sim
Não
Outro, especifique:
2. Dados gerais
2.1 Horário
05:00 ás 07:00
07:00 ás 09:00
09:00 ás 11:00
11:00 ás 12:00
12:00 ás 14:00
14:00 ás 16:00 x 16:00 ás 18:00
18:00 ás 20:00
Após ás 20:00
2.2 Dia da semana
Domingo
Segunda-feira
X
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
3. Dados profissionais
3.1 Função
Administração
Armador
Bombeiro/Encanador
Carpinteiro
Eletricista
X
Encarregado/Mestre
Mecânico/Montador
Operador de Equipamento
Pedreiro/Estucador
Pintor
Servente
Outro, especifique:
3.2 Função anterior x A mesma
Servente
Trabalhador rural
Nenhum
Outra, especifique:Separação de móveis, elétricos.
3.3 Tempo na função
Até 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
1 a 5 anos

6 a 10 anos x Mais de 10 anos
3.4 Tempo na empresa atual
1 a 3 meses x 3 a 12 meses
1 a 3 anos
3 a 5 anos