DOEN A DE ALZHEIMER 1
2769 palavras
12 páginas
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISSUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO
(DOENÇA DE ALZHEIMER)
DOCUMENTOS
LAUDO PARA SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE
CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
DECLARAÇÃO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)
RECEITA MÉDICA
FORMULÁRIOS ESPECÍFICOS: PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
(CENTRO DE REFERÊNCIA DO IDOSO)
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
RELATÓRIO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO:
•
DATA
•
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO E PACIENTE
•
DIAGNÓSTICO
•
INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO
•
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO DA DOENÇA
•
TRATAMENTOS PRÉVIOS E OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES
EXAMES
TSH
POTÁSSIO
VITAMINA B12
VDRL
ÁCIDO FÓLICO
LAUDO DE TOMOGRAFIA OU
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
CREATININA
HEMOGRAMA
SÓDIO
DATA
/
LOCAL
/
______________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA
COD.DMAC.
SES/MG
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DECLARAÇÃO AUTORIZADORA
Pelo presente instrumento particular de autorização eu,
______________________________________, ______________ ,
(NACIONALIDADE)
(NOME COMPLETO)
_____________________, ________________________________,
(ESTADO CIVIL)
(PROFISSÃO)
portador da cédula de identidade nº _________________, e do CPF nº _____________________, residente e domiciliado à __________
______________________________________________________,
(ENDEREÇO COMPLETO)
CEP _______________, telefone ( ___ ) ______________ autorizo
_______________________________________________________,
(NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL)
________________, ___________, _________________________,
(NACIONALIDADE)
(ESTADO CIVIL)
(PROFISSÃO)
portador da cédula