diagnostico de saude

DIAGNÓSTICO DE SAÚDE
1. Nome.......................................................................................... Idade .....................
2. Estado de nascimento.............................................
3. Há quantos anos mora na cidade ............................
4. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
5. Escolaridade: ( ) 1º grau ( ) 2º grau ( ) Superior ( ) Completo ( ) Incompleto
6. Área de trabalho na empresa:
( ) Produção, qual setor?.........................................................................
( ) Administração ( ) Outra qual?....................................................................................
7. Como avalia o seu estado de saúde atual?
( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo
8. Como avalia seu peso atual?
( ) Normal ( ) Abaixo do normal ( ) Acima do normal
9. Qual o seu peso atual? ............................................kg
10. Qual a sua altura? .....................m................ cm
11. Você realiza algum tipo de atividade física? ( ) Sim ( ) Não
a) Com que freqüência?
( ) Uma vez por mês ( ) Uma vez por semana ( ) Mais de duas vezes por semana ( ) Todos os dias
b) Qual a duração da sua atividade física?
( ) Até 10 minutos ( ) De 11 a 30 minutos ( ) De 31 a 60 minutos ( ) Mais de 1 hora
c) Qual a intensidade de sua atividade física?
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa d)Como é o seu temperamento
( ) Calmo ( ) Moderado ( ) Ansioso ( ) Agitado
13. Você consome bebidas alcoólicas?
( ) Nunca ( ) Nos finais de semana ( ) Todos os dias
14. Quantos cigarros você fuma por dia?
( ) Nunca fumou ( ) Deixou de fumar ( ) Até 10 ( ) De 11 a 20 ( ) De 20 a 40 ( ) Mais de 40
15. Assinale com um “x” se algum médico já lhe disse que você tem/teve as seguintes doenças:
Doença ou agravo Toma remédio para controlar Alguém da família tem ou teve

( ) Diabetes
( ) Hipertensão
( ) Derrame cerebral
( ) Infarto do miocárdio
( ) Angina
( ) Colesterol elevado
( ) Triglicérides