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REQUERIMENTO-

SÃO JOSE DO RIO PRETO SP,______________________________________________

AO DIRETOR CLINICO DO HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO SP.

Eu,______________________________________________________________ ( nome do solicitante)
_______________________. ________________ , ___________________portador
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
Do RG N: _______________________________emissão em,___/___/____E
CPF_______________________________________ residente e domiciliado (a) na Rua
/AV_________________________________________________________N:______,
Bairro __________________________, cidade ____________________atendido no dia
____/___/_________ , Venho através desta REQUERER uma cópia do Prontuário médico, juntamente com os exames realizados conforme preceitua o art. 70 do Código de Ética Médica – Resolução CFM N. 1246/88 que diz o seguinte “é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico , ficha ou similar , bem , como deixar de dar explicações necessárias á sua compreensão , salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”
Nestes termos,
Pede Deferimento.

Nome e assinatura do solicitante

REQUERIMENTO-

SÃO JOSE DO RIO PRETO SP,______________________________________________

AO DIRETOR CLINICO DO HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO SP.

Eu,______________________________________________________________ ( nome do solicitante)
_______________________. ________________ , ___________________portador
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
Do RG N: _______________________________emissão em,___/___/____E
CPF_______________________________________ residente e domiciliado (a) na Rua
/AV_________________________________________________________N:______,