Desaposentação

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ADESÃO DE PLANO ODONTOLÓGICO – ODONTOPREV

Nome da empresa estipulante / subestipulante:

Subfatura:

Localização (cidade / estado):

1. Dados do titular
Nome:

Matrícula

CPF:

Data de nascimento:

Estado civil:

Sexo:

Nº. Carteira de Identidade:

Órgão Emissor:

Data de emissão:

Data de Admissão:

Salário: R$
Nível Cargo

Cargo:

Obra/Unidade

Filiação (Mãe):

Início de vigência:

Banco:

Agência:

Nº conta:

2. Endereço residencial do grupo familiar
Rua / Avenida / Praça, etc.

Complemento (aptº, bloco, andar, sala )

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Telefones:

3. Opção do plano:
Integral

4. Dependentes
DEP
NOME
DATA DE NASCIMENTO
SEXO
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
CPF
1

MÃE:

2

MÃE:

3

MÃE:

4

MÃE:

5. Declaração do proponente
Sirvo-me da presente para Autorizar a Empresa a proceder ao desconto do(s) valor (es) para minha inclusão, bem como de meu(s) Dependente(s) indicados na folha anterior, no Plano Odontológico operacionalizado pela Odontoprev S.A, empresa com sede no Município de Barueri, Estado de São Paulo, na Al. Rio Negro, 911 cjto.58, inscrita no CNPJ/MF sob o nº58.119.199/0001-51, e na ANS sob nº 301.949.
De outra parte, declaro, para todos os fins de Direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, além daqueles constantes no manual do Associado, ás quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes:
A) Os associados dependentes devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo tipo de plano Odontológico por mim optado.
B) Havendo a possibilidade, conforme determinação da Empresa, de alteração de Plano de Benefícios para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, qualquer solicitação nesse sentido será estendida, necessariamente, para todo meu grupo familiar.
C)