CURSO RVORE DE CAUSAS
1310 palavras
6 páginas
Gestão de incidentes e acidentesÁrvore de Causas
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Gestão de incidentes e acidentes
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PELO
MÉTODO - ÁRVORE DE CAUSAS
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Gestão de incidentes e acidentes
RISCO X PERIGO
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Gestão de incidentes e acidentes
ICEBERG DOS ACIDENTES
Fatalidades
Acidentes Graves
Acidentes Leves
Quase Acidentes/Incidentes
Evento
Evento
Gestão de incidentes e acidentes
QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO
• O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE
INCIDENTES?
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Gestão de incidentes e acidentes
MODELO CAUSAL
(JAMES REASON)
Riscos
Dos
Processos
Proteções Coletivas
E.P.I.s
Procedimentos
Bloqueios
Inspeções
Auditorias
Acidente
Barreiras
6
Gestão de incidentes e acidentes
Processo
Entrada
Saída
PROCESSO
Feed Back ou
Retroalimentação
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Gestão de incidentes e acidentes
/
S
E
L
O
R
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O
C RE
S R
U
A
E
B
S
O acidente acontece APR
PO
Check list
EPIs
Energia
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Gestão de incidentes e acidentes
DOMINÓ
FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
ITENS DO PROGRAMA
FATORES PESSOAIS
ATOS E CONDIÇÕES
DE GESTÃO DE
E FATORES DE
ABAIXO DO PADRÃO
SEGURANÇA
TRABALHO
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Gestão de incidentes e acidentes
EXEMPLO
“Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.
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Gestão de incidentes e acidentes
EXEMPLO
“Operador sofreu um acidente por não estar usando
EPI”.
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
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Gestão de incidentes e acidentes
EXEMPLO
“Operador sofreu um acidente por não estar usando
EPI”.
Por que? Porque o supervisor nunca orientava e cobrava o uso.
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
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Gestão de incidentes e acidentes
EXEMPLO
Porque o supervisor nunca orientou e nunca cobrou o uso?
Deficiência da liderança e administração.
FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
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Gestão de incidentes e acidentes
OBJETIVO PRINCIPAL
• “O objetivo principal do processo de investigação é o de encontrar quais os itens do sistema que falharam para que ocorresse o