consentimento informado

Termo de consentimento informado para procedimento meramente estético

Eu Maria Paula Pinheiro Azevedo____ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de _IPL e Blend______.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por ___Paula____ (nome da esteticista), que é a profissional que conduzirá todo o processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste acto os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registo também, que neste ato, recebi por escrito, todas as instruções pós-tratamento que devo seguir em continuidade, que pode influenciar o resultado do tratamento estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar o tratamento em qualquer circunstância.
Assim, faço por livre e espontânea vontade o tratamento por decisão conjunta com a minha esteticista.

Nome do Paciente:_______________________________________________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Dta de Nascimento: ___ / ___ / _____ Idade do Paciente:__________
Morada do paciente:__________________________________________________
Telefone: _________________ Nº C.C. / B.I.: _________________

_____________________, ___ de________ de 20___

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