Cobertura De Conv Nio M Dico

Planos de Saúde - Negativa de Cobertura
Atualmente, nada mais comum do que estar-se diante de uma negativa de cobertura de procedimento médico ou tratamento por parte das operadoras de Planos de Saúde sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Ocorre que, inúmeras decisões do Poder Judiciário de todo o País são uníssonas em afirmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário.
É sabido que cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ao paciente, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.
É entendimento dos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como da Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação.
Abaixo algumas decisoes do Tribunal de Justiça do RS que corroboram a posição do Poder Judiciário a respeito:
Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro. Radioterapia. Tratamento mais adequado ao autor/paciente. Sendo o tratamento de radioterapia coberto pelo plano de saúde firmado entre as partes, não há razão aceitável para que a seguradora exclua procedimento radioterápico específico, sob a alegação de que não consta no rol de ANS. Majoração dos honorários advocatícios. Apelo do autor provido e apelo da ré não provido. (Apelação Cível Nº 70050215383, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2012).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO FATO DE O AUTOR NÃO POSSUIR O GRAU INDICADO PELA ANS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA NO CONTRATO.