CLOTILDE AUTORIZADO

2 - Nº Guia no Prestador

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS

3 - Número da Guia Principal

3 3 5 5 9
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5 0 0 1 0 7 1 8
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4 - Data da Autorização

5 - Senha

6 - Data de Validade da Senha

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

2 1 / |__|__|
0 8 / |__|__|__|__|
2 0 1 5
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2 0 / |__|__|
1 0 / |__|__|__|__|
2 0 1 5
|__|__|

5 2 0 9 3 4 9 6
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52093496

Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira

9 - Validade da Carteira

10 - Nome

0 0 6 2 0 0 3 0 0 0 8 4 6 2 9 8 7
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3 0 / |__|__|
1 1 / |__|__|__|__|
2 0 1 7
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CLOTILDE DANTAS MEDEIROS

11 - Cartão Nacional de Saúde

12 - Atendimento a RN

7 0 6 0 0 0 8 6 0 0 0 0 6
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N
|__|

Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora

14 - Nome do Contratado

7 0 0 0 0 1 3 4
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Afrano G Araujo Junior

15 - Nome do Profissional Solicitante

16 - Conselho
Profissional

17 - Número do Conselho

18 - UF

19 - Código CBO

6
|__|__|

5 4 0 9
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R N
|__|__|

2 2 5 1 2 0
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20 - Assinatura do Profissional Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do
Atendimento

2
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22 - Data da Solicitação

23 - Indicação Clínica

2 1 / |__|__|
0 8 / |__|__|__|__|
2 0 1 5
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24 - Tabela

MEDICO NAO COOPERADO HONORARIOS NAO INCLUSO

25 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial

26 - Descrição

27-Qtde. Solic.

28 - Qtde. Aut.

1 - |__|__|
2 2

0 0 0 3 0 9 1 1 0 7
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CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E