citogenética

Formulário de requisição de Exame de Citogenética GeneDx (Form Cytogenetics GeneDx examination request)
Para o nosso exame citogenético e molecular pré-natal, por favor, utilize o formulário de submissão pré-natal. Para outros exames para doenças raras mendelianas, autismo, cardiologia e teste mitocondrial, por favor, utilize os formulários de solicitação específicos.
(For our prenatal cytogenetic and molecular examination, please use prenatal submission form. For other tests for rare diseases Mendelian, autism, cardiology and mitochondrial testing, please use the specific application forms.)
[Campo 1]: Informações do Paciente(Patient Information)
Nome(First name) Sobrenome(Last Name)
Sexo(Gender)
❒ Masculino (Male)
❒ Feminino (Female)
Data de nascimento (dd /mm/aa) (Date of birth - dd/mm/yy)
Ascendência Sul- Americana segundo IBGE (www.ibge.gov.br): (The South American ancestry according to IBGE ( www.ibge.gov.br ) :

❒Branco (White) ❒ Negro (African American) ❒Pardo (Pardo)
❒Amarela (Asian) ❒ Indígena (Indían)
❒Outras(Others)
Name
E-mail
O invoice GeneDx deve ser enviado para:
Nome Sobrenome
GeneDx invoice must be sent to:
Name
E-mail. [Campo 2]:
Informações sobre o Médico requisitante (Ordering Physician Information)
Nome (Name)
Número de Cadastro na testesgenéticos.com: (Registration number in testesgenéticos.br.com)
No do CRM (NPI#) [Campo 3]:
Campo a ser preenchido pela Testesgeneticos.com
Informações da Amostra(Sample information)
Número do Pedido: (Order number)
Identificação da Amostra: (Sample Identification)
Data de obtenção (dd/mm /aa) (Date Sample Obtained (dd / mm / yy)
Tipo da amostra: (Specimen Type)
❒ Sangue em EDTA (para Arranjo CGH - tubo único de 2-5mL – Tampa roxa) (Blood in EDTA (for array CGH - single tube 2-5ml - Purple Cover)
❒ Sangue em heparina sódica (para análise FISH e análise cromossômica; Tampa verde - tubo único de 2-5mL) (Blood in sodium heparin (for FISH and