CIPA

NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTE PESSOAL

DADOS DO ACIDENTADO
NOME
 
DEPENDência/departamento
 
CARGO
 
TEMPO DE COMPANHIA
  ANO(S)   MESES
TEMPO NO CARGO
  ANO(S)   MESES
SEXO

IDADE
 
Nº DE ACIDENTES ANTERIORES
1
OCUPAÇÃO PRINCIPAL
 
RECEBEU TREINAMENTO PARA FUNÇÃO?

DADOS DO ACIDENTE
DATA
 
DIA DA SEMANA

HORA
 
RETORNOU NO DIA SEGUINTE?

LOCAL DO ACIDENTE
 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE



LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
 
NATUREZA DA LESÃO
 
CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE


CAUSAS IMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

DADOS GERAIS
ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE
 
RECEBEU TREINAMENTO DE SEGURANÇA?

JA REALIZOU ESTA TAREFA ANTES?

QUANTAS VEZES?
 
QUEM PLANEJOU A TAREFA?
 
ESTAVA USANDO E.P.I?

SE NÃO USOU, POR QUÊ?
 
O E.P.I ERA ADEQUADO?

SE NÃO ERA ADEQUADO, POR QUÊ?
 
QUANTOS FUNCIONÁRIOS TRABALHAVAM COM O ACIDENTADO?
 
PROVIDÊNCIAS TOMADAS PARA EVITAR ACIDENTES SEMELHANTES



CONSEQÜÊNCIAS DO ACIDENTE NO FUNCIONÁRIO
 NÃO HOUVE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO
 HOUVE INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO
 HOUVE INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARCIAL PARA O TRABALHO

 HOUVE INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL PARA O TRABALHO
 MORTE
DATA
 
PREENCHIDO POR
 
LOCAL
 
ASSINATURA DA CHEFIA/GERÊNCIA RESPONSÁVEL PELA NOTIFICAÇÃO
ASSINATURA DO ACIDENTADO

DADOS PREENCHIDOS PELA SEÇÃO DE SEGURANÇA INDUSTRIAL
OBSERVAÇÕES:
 

OBS: 1 – A ASSINATUREA DESTE FORMULÁRIO DISPENSA O ENVIO DE CORRESPONDÊNCIA ADICIONAL; 2 – O PRAZO DE REMESSA DESTE FORMULÁRIO É DE 24 HORAS APÓS O ACIDENTE.
DIAS PERDIDOS:
 
DIAS DEBITADOS:
 
I-50