Chagas
República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
Dados Gerais
1 Tipo de Notificação
Nº
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
2 Data da Notificação
2- Individual
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3 Município de Notificação
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5 Agravo
Código (CID10)
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA
Dados do Caso
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B571
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10 Sexo
D - dias
M - meses
A - anos
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1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indígena 9-Ignorado
14 Nome da mãe
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Código
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17 Complemento (apto., casa, ...)
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23 (DDD) Telefone
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Distrito
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Código (IBGE)
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19 UF
Código (IBGE)
21 Bairro
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16 Número
18 Ponto de Referência
20 Município de Residência
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1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11
5-De 12 e mais 6- Não se aplica 9-Ignorado
15 Logradouro (rua, avenida,...)
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12 Escolaridade (em anos de estudo concluídos)
11 Raça/Cor
M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
13 Número do Cartão SUS
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8 Data de Nascimento
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(ou) Idade
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6 Data dos Primeiros Sintomas
7 Nome do Paciente
9
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Código
4 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
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Dados de Residência
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Código (IBGE)
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24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural
3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado
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22 CEP
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-
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Código
25 País (se residente fora do Brasil)
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Dados Complementares do Caso
26 Data da Investigação
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27 Ocupação / Ramo de Atividade Econômica
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28 Deslocamento (viagens para áreas infestadas com triatomídeos nos últimos 90 dias)
Antecedentes epidemiológicos
UF
Município
29 Presença de Vestígios de Triatomídeos Intra-Domicílio
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
31 Caso Afirmativo,