caspo clinico

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DADOS PESSOAIS
NOME:
ENDEREÇO:
DATA NASCIMENTO:
IDADE:
PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
DATA DA INTERNAÇÃO:
DATA DA AVALIAÇÃO:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: AVC
QUEIXA PRINCIPAL: Paciente não verbaliza.

ANAMNESE
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
HISTÓRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA:
HISTÓRIA FAMILIAR:.
HISTÓRIA SOCIAL:

ADM: MSD = ativamente preservada; MSE = déficit passivamente; MMII: passivamente preservada.
TÔNUS: hipertonia espástica em hemicorpo E (ombro: grau 2; cotovelo: grau 3; punho: grau1; quadril: grau 1; joelho: grau 1; tornozelo: grau1).
TROFISMO: hipotrofia global.
GRAU DE FORÇA MUSCULAR: MSE = grau 0; MSD = grau 3; MMII = grau 0.
ÚLCERAS DE DECÚBITO: trocânter D e E = grau 4; sacro = grau 4.

FORMAS DE TÓRAX: Normal

EXAME FÍSICO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA OU DE SEDAÇÃO: ECG = 8
SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO: Utiliza musculatura acessória.
DRENOS: Não utiliza
ALTERAÇÕES TEGUMENTARES (CICATRIZES, COLORAÇÃO, ETC): cicatriz devido a cirurgia de fêmur E proximal.

PALPAÇÃO
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA: Diminuída em todo o tórax.
EDEMA: MMII (sinal de cacifo +).
ENFISEMA SUBCUTÂNEO: não apresenta.
AUSCULTA PULMONAR: murmúrio vesicular diminuído em ápice e base bilateralmente com roncos em ápice D.

SINAIS VITAIS
FC:)
PA:
Temperatura: 36,5 °C (afebril)
FR: 6 rpm c/ apnéia de 24 seg. (bradpinéica)
VENTILAÇÃO MECANICA: Não utiliza
MEDICAMENTOS: Dieta enteral: 50 mlh + 200 ml de líquido;
Dipirona: 40 gts VO SOS;
Clexame: 40 mcg SC/ dia;
Ranitidina: 1 comp. SNE 12/12 hs;
Bromopida: 35 gts SNE 8/8 hs;
Florosemida: 40 mg VO/dia;
Candicort creme: aplicar 3 X ao dia;
Nistatina Sol: 10 ml VO 6/6 hs;
NBE: 5 ml SF + 20 gts Antrovent 6/6 hs;
Acido Fólico: 5 mg SNE/ dia;
Lactulona: 15 ml SNE 12/12hs

EXAMES COMPLEMENTARES

DIAGNÓSTICO