Caso clínico enfermagem

I – IDENTIFICAÇÃO:

J.S., 60 anos, sexo masculino, proveniente de sua residência, deu entrada acompanhado pela esposa e uma filha. Casado há 30 anos, motorista de ônibus, com 4 filhos, natural de .../RJ, de religião católica, morador de bairro X em residência alugada, de alvenaria e com saneamento básico; cursou o Ensino Fundamental Completo; não pratica nenhuma atividade física, refere trabalhar 8 horas diárias de 2ª a sábado.

II – HISTÓRIA CLÍNICA:

• História da doença atual:

Dor torácica com início há 2 dias, com piora aos pequenos esforços físicos, em queimação, começando em região subesternal e irradiando para região paraesternal esquerda e membro superior esquerdo; por volta das 15 horas de hoje apresentou “dor e pressão no estômago” e desde então não consegue alimentar-se, com sensação de “estômago cheio e ânsia de vômito”; com queixa de “peso nas pernas” e “não conseguir segurar a evacuação, com pequenos escapes antes de chegar ao banheiro”; relata “dor no queixo”.
No momento com precordialgia em queimação, irradiando para membro superior esquerdo; com dor mandibular, empachamento; refere sensação de angústia.

• Antecedentes patológicos pessoais:

Hipertensão desde os 40 anos; obesidade, dor precordial ao realizar pequenos esforços físicos, que cedia com o uso de Nitroglicerina. Na infância teve varicela, amigdalite com frequência; aos 7 anos passou por cirurgia de retirada das amígdalas; tabagista há 25 anos; não faz nenhuma restrição alimentar (sem controle de sódio ou gordura).

• Antecedentes patológicos familiares:

Refere doença cardiovascular em ambos os pais, sendo mãe hipertensa controlada e pai falecido de IAM aos 62 anos.

EXAME FÍSICO Lúcido, agitado, extremidades e lábios cianóticos, pele sudoreica, edema em MMII, taquipnéia; abdomen globoso; PA= 180 x 130 mmHg; FC= 110 bpm arritmicos; FR = 22 irpm; TAX= 36,8° C.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1- Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz relacionada