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QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL – PAE/UEMS/2013 Edital nº 005/2013- PAE- PROEC/UEMS
INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO
1.1 IDENTIFICAÇÃO:

Assinale a modalidade para a qual esta concorrendo?
(se residir separado de seus pais/tutores/equivalentes poderá concorrer nas 3 modalidades)
( ) Bolsa Permanência ( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxilio Moradia
Nome:

Curso:

Série:
Unidade:

Período:
Estado civil:
Já foi beneficiado com bolsa/auxílios nos anos anteriores? ( ) não ( )sim Quais?..................................................Quantas vezes?..................................................
Motivo da perda do beneficio?......................................................................................

Filiação:

Pai:

Mãe:

Endereço do aluno, (caso resida separadamente dos pais)
Rua/av: nº

Bairro: Cidade:

Fone: Cel: E-mail:
Endereço da cidade onde o aluno e pais ou responsáveis residem:
Rua/av: nº

Bairro: Cidade:

Fone: Cel:

Possui alguma deficiência? ( ) não ( ) sim
Qual?...............................................

Não cotista
( )
Cotista negro
( )
Cotista indígena
( )
Dos auxílios abaixo relacionados, classifique-os de acordo com a importância aqueles que, melhor contribuiriam para a sua permanência na UEMS. Utilize o numero 1 para o de maior importância, e assim sucessivamente.
( ) Auxilio alimentação ( ) Assistência a saúde ( ) Auxilio transporte ( ) Creche
( )Cultura ( ) inclusão digital (laboratórios comunitários da UEMS)
( ) Apoio pedagógico (apresentação de