avalição facial
496 palavras
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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL Data da avaliação ___/___/___DADOS PESSOAIS:
Nome: ________________________________________________________________________________________
Data de Nasc. ______/_______/______ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Endereço:______________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Estado/UF: __________________________________________
Contatos:______________________________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________ Facebook: ____________________________________
Profissão: _____________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: ____________________________________________________________________________
INFORMAÇÕES:
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? ____________________
Faz uso de diário de Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não
Quais?_____________________________________________________________________________________
Usa maquiagem? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? ____________________
Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes
Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? _______________
Quantidade de cigarros por dia: _______________
Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? _________________________________________
Prática atividades físicas / esportes? ( ) Sim ( ) Não
Qual (ais)? _________________________ Frequência/semana: ______________________________________
Bebe água com frequência: ( ) Sim Não ( ) Quantidade/litros: _________________________________________
Costuma se bronzear? ( ) Sim ( ) Não
Usa filtro solar regularmente ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________
Alergia a medicamentos / cosméticos? ( ) Sim ( ) Não – Qual? _________________________________________