Avaliação subjetiva global
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AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBALPaciente: ___________________________________________Idade:______ Leito________
Médico : _______________________ Convênio:________________ Data:______________
PARTE A – Diagnóstico
( ) caquexia ( ) coma ( ) anorexia / bulimia
( ) síndrome de má absorção (doença celíaca, retocolite ulcerativa, doença de Crohn)
( ) traumatismo múltiplo ou TCE
( )cirurgia de grande porte no TGI nos últimos 12 meses (esofagectomia, gastrectomia, enterectomia extensa, gastroduodenopancreatectomia)
( ) hepatopatia avançada ( ) nefropatia avançada
( ) outros. Qual (s) ____________________________________________
PARTE B – Sintomas e Ingestão dietética
( ) diarréia (> 500 ml ou 4 evacuações líquidas por mais de 2 dias)
( ) vômitos (> 5 dias)
( ) ingestão reduzida (> metade da ingestão habitual por 5 dias ou mais)
PARTE C – Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC = peso / altura2 (Kg/m2) Peso ________ Altura ________ IMC __________
PARTE D – Histórico de perda de peso
Teve perda não planejada nos últimos 6 meses ? ( ) não ( ) sim
Se sim, a perda ocorreu nas últimas ______ semanas ou ______ meses
Peso usual ________ Kg Peso atual _______ Kg
% perda de peso = peso usual – peso atual x 100 = _______ % de perda de peso peso usual
Perda significativa ou severa considera-se risco nutricional (ver tabela)
|Tempo |% significativa |% severa |Tempo |% significativa |% severa |
|1 semana |1-2 |> 2 |1 mês |3-5 |>5 |
|2-3 semanas |2-3 |> 3 |3 meses |7-8 |>8 |
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