Avaliação Psicossocial

AVALIAÇÃO DE FATORES PSICOSSOCIAIS
Este protocolo visa atender a NR-35 que trata de Segurança e Saúde nos trabalhos em altura através dos fatores psicossociais dos empregados.
Informações gerais:
Nome:
Idade:
Sexo:
Procedência:
Estado Civil:
Número de filhos:
Religião:
Praticante de religião? ( ) sim ( ) Não
Com quem vive atualmente:

Orientação espaço-temporal do candidato:
O candidato consegue localizar-se no tempo e espaço
(sabe onde está, dia da semana, data, etc...)?
( ) Sim ( ) Não
Antecedentes de saúde:
Possui algum antecedente psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não
Qual?
Familiares com antecedentes psiquiátricos?
( ) Sim ( ) Não
Quais?

Já teve convulsões?
( ) Sim ( ) Não
Faz uso de bebidas alcoólicas?
( ) Sim ( ) Não
Quais?
( ) 4 vezes ou mais/semana ( ) 2-3 vezes/semana ( ) 2-4 vezes/mês ( ) 1 vez ou menos/mês ( ) nenhuma
Faz uso de alguma droga?
( ) Sim ( ) Não
Quais?
( ) 4 vezes ou mais/semana ( ) 2-3 vezes/semana ( ) 2-4 vezes/mês ( ) 1 vez ou menos/mês ( ) nenhuma
Faz uso de medicamentos?
( ) Sim ( ) Não
Qual?

( ) De uso contínuo
( ) Eventual
Sente efeitos colaterais deste medicamento?
( ) Sim ( ) Não
Quais?
Fumante?
( ) Sim ( ) Não
Quantos cigarros por dia?
Fobias:
Altura
( ) Sim ( ) Não
Espaços fechados
( ) Sim ( ) Não
Escuro
( ) Sim ( ) Não
Outros
Quais?
Transtornos Obsessivos:
Costuma ter/sentir:
Idéias recorrentes (idéias fixas, permanentes) ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( ) Sempre
Quais?

Comportamentos compulsivos (sem controle) ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( ) Sempre
Quais?

Transtornos de humor:
Costuma ter/sentir:
Sentimento de tristeza e/ou desânimo
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( ) Sempre
Crise de choro
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( ) Sempre
Sentimentos de abandono
( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( )