AVALIAÇÃO POSTURAL GLOBAL

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AVALIAÇÃO POSTURAL GLOBAL

Nome:__________________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________
Cidade:__________________________CEP:_______________fone:________________________________
Nascimento:_______________Estado civil:_________________________nº de filhos:__________________
Sexo:_____Peso:_______Altura:_____________Nível de escolaridade:______________________________
Data da avaliação:______________Médico:_________________________fone:_______________________

ANAMNESE:
Q.P.:____________________________________________________________________________________
H.M.:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RX:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Profissão:_______________________________Esporte que pratica:_________________________________
Posição de dormir:_________________________________________________________________________
Humor:__________________________________________________________________________________
Dor:___Local:____________________________________________________________________________
Fatores e posição de melhora e piora:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Diagnóstico médico:_______________________________________________________________________
Medicação:______________________________________________________________________________
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