Avaliação geriátrica ampla

Avaliação Geriátrica Ampla
Nome: ______________________________________________
Idade: _____
Sofreu uma transição/mudança em sua forma de vida?
( ) Sim ( ) Não
Algum histórico de:
( ) Depressão ( ) Delírio ( ) Diabete ( ) Doença de Parkinson ( ) Deterioração cognitiva/funcional inexplicada ( ) Hipertensão
Que atividades você gosta de fazer durante seu dia?
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O que costuma fazer nas suas horas de descanso?
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Pratica alguma atividade física? Qual?
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Participa de atividades religiosas?
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Cuida da sua aparência? ( ) Sim ( ) Não
Tem dificuldade nas atividades de auto-cuidado? Quais?
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Tem dificuldades ou sente-se com limitações em realizar os afazeres diários?
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Locomove-se acompanhado ou sozinho?
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Idoso doente
Idoso (a) hospitalizado? ( ) Sim ( ) Não
( ) Odor de urina (incontinência, cuidados deficientes)
( ) Eritema na região inguinal – umidade
( ) Ulcera de decúbito
( ) Resíduos de fezes no vestuário
( ) Equimoses e hematomas – quedas, acidentes, violência
( ) Edema sacral
( ) Hipoacusia
Idoso (a) submetido à avaliação pré-operatoria? ( ) Sim ( ) Não

Como é sua alimentação no dia a dia?
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Fatores que podem causar a desnutrição:
( ) Presença de doenças como o câncer;
( ) Doenças ou alterações do trato digestório;
( ) Depressão, alterações cognitivas (demência);
( ) Dificuldade para deglutir, presença de disfagia;
( )