Avalia O Grupo Coluna

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA_ CLÍNICA III
CENTRO DE SAÚDE SÃO MARCOS

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
Data: Avaliador:
Data da reavaliação:
DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M
Data de nascimento: ___/___/___ Idade:___ Telefone:________________________________
Registro: ____________ Equipe: ____________ ACS: ____________________
Médico responsável: ____________________
Estado civil: _____________ Profissão: ________________ Escolaridade: _________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal: _______________________________________________________________
(Reavaliação): _________________________________________________________________
HMA:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Reavaliação):__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Internações e cirurgias anteriores (motivo/data):______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamentos prévios: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
PATOLOGIAS ASSOCIADAS/ FATORES DE RISCO
( )HAS
( ) Obesidade
( ) Tabagismo
( )DM
( )IAM
( )Ex-tabagista:
Tempo______ Nº de cigarros/dia_____
( )Etilismo
(