Atualidades Dermato

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

FICHA DE ANAMNESE

NOME: _______________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____________________________ IDADE: _____________________ PROFISSÃO:_____________________________EMAIL:______________________________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
BAIRRO: _____________________ CIDADE:____________________ CEP: ______________________
TELEFONES: __________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

Tabagismo: S ( ) N ( )
Etilismo: S ( ) N ( )
Atividade física: S ( ) N ( ) Qual? _________________________________________
Antecedentes alérgicos: S ( ) N ( ) _________________________________________
Problemas cardíacos: S ( ) N ( ) ___________________________________________
Problemas ginecológicos: S ( ) N ( ) ________________________________________
Problemas endócrinos: S ( ) N ( ) __________________________________________
Problemas renais: S ( ) N ( ) ______________________________________________
Diabetes: S ( ) N ( )
Antecedentes Oncológicos: S ( ) N ( ) _______________________________________
Intestino funciona regularmente: S ( ) N ( )
Ingestão de água: < 1 litro ( ) 1-2 litros ( ) 2-3 litros ( )
Problema circulatório: S ( ) N ( )
Presença de varizes ou microvarizes: S ( ) N ( )
Ciclo menstrual regular: S ( ) N ( )
Usa contraceptivo oral: S ( ) N ( ) ___________________________________________
Faz dieta: S ( ) N ( )
Come verduras: S ( ) N ( ) _________________________________________________
Come frutas: S ( ) N ( ) _____________________________________________________
Qual o seu tipo de alimentação:
Manhã: ____________________________________________________________________
Almoço: