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Limpar

Apólice Habitacional Extra SFH
Declaração Pessoal de Saúde
Nome
Sexo
Masculino

CPF

Feminino

Data de Nascimento

Endereço
Bairro

Cidade

Profissão

Sua profissão é sua principal Fonte de Renda?
Em caso negativo, especifique:

UF

CEP
Sim

Não

Muito Importante
Ao responder aos quesitos abaixo, chamamos a sua atenção para o disposto nos Artigos 765 e 766 do
Código Civil Brasileiro, que preveem: No primeiro, que “O segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa - fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstância e declarações e ele concernentes”, e o segundo que “Se o Segurado, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.” . Assim, preencha corretamente, aos quesitos, para sua própria garantia. Havendo necessidade de informações complementares, tais como laudos e exames médicos, estes serão solicitados e deverão ser encaminhados à Seguradora, de forma a permitir a análise e eventual aceitação da proposta.
Discriminação
1 - Esteve ou está afastado de suas atividades profissionais? Por que motivo?
Esclareça:

Sim Não

2 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos (por exemplo: visão, audição) ou anomalias físicas em membros ou órgãos? Esclareça:
3 - Sofre ou sofreu de alguma doença ou disturbios abaixo relacionados ? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas e tratamentos realizados.
a) Hipertensão, infarto do miocárdio ou outras doenças cardiocirculares ?
Esclareça:
b) Tumores ou câncer ?
Esclareça:
c) Reumatismo, problema de coluna, musculares, articulares ou osssos ?
Esclareça:
d) Asma, bronquite, enfisema ou outras doenças pulmonares ?
Esclareça:
e) Doenças de rim, bexiga, próstata, alterações de trato urinário, órgãos sexuais ?
Esclareça:
f) Úlcera duodenal, gastrite,