Atestado médico para fins de perícia (modelo)

MODELO DE ATESTADO MÉDICO PARA FINS DE PERÍCIA
(Elaborado de acordo com a Resolução CFM n.º 1.658/2002, com alterações feitas pela Resolução CFM 1.851/2008)

Atesto, para fins de comprovação junto à Perícia Oficial da Previdência Social ou do
Poder Judiciário, que examinei o paciente abaixo indicado, cuja identidade foi por mim conferida, nos termos do art. 4º da Resolução CFM n.º 1.658/2002, e constatei que o examinado é portador da(s) patologia(s) relacionada(s) adiante, com as conseqüências descritas a seguir: Nome do paciente: __________________________________________________________________
Número do documento de identificação (documento com foto): ______________________________ - Diagnóstico: patologias verificadas e respectiva classificação CID 10
1) ________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________________ - O paciente se submeteu ou apresentou resultados de exames complementares?
( ) Não
( ) Sim. Quais (descrição breve e resultado)?_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ - Quais as consequências da(s) patologia(s) constatada(s) para a saúde do paciente?
Quais as funções ou sentidos de que está o paciente privado ou limitado em virtude das patologias verificadas?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

A(s) patologia(s) constatada(s) o incapacita(m) para o trabalho?
( ) Não
( ) Sim. Por quê?