arq 188 arq 527 FORMUL RIOADEAREGISTROADEAACIDENTESA AFICHAADEAINVESTIGACAOADEAACIDENTES
674 palavras
3 páginas
GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃOFICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
TIPO: (
) Inicial / (
) Reabertura
Responsável pelas Informações/ Registro: (
(
) Chefia Imediata / (
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: (
(
(
) Doença / (
) SESMT
) Efetivo / (
) Acidente do Trabalho
Data de Registro:
/
/
) Cargo em Comissão
Servidor:
) TÍPICO
) TRAJETO
Data de Nascimento:
/
/
Sexo: (
) Feminino (
) Masculino
Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:
CEP:
Município:
UF:
Telefones:
Lotação:
RG:
UF:
Local de Trabalho:
Município de
Trabalho:
UF:
Houve Lesão? (
) Sim (
Data do Acidente:
) Não
/
Houve Morte? (
/
Município do Acidente:
) Sim (
) Não
Hora Acidente:_____:_____h(s)
UF:
Houve Afastamento do Trabalho? (
Último Dia Trabalhado:
/
/
Cargo:
)Sim (
)Não
Boletim de Ocorrência?
( ) Sim ( ) Não
Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Testemunha 1:
Testemunha 2:
Telefone:
Telefone:
Responsável pelo Registro (Nome Completo por Extenso):
Assinatura do Responsável pelo
Registro:
ATESTADO MÉDICO
Unidade de Atendimento Médico:
Data do Atendimento:
/
/
Horário:
_____:_____h(s)
Diagnóstico Provável:
Descrição da(s) Lesão (s):
CID 10:
Houve Internação Hospitalar?
( )SIM ( )NÃO
Duração do Provável do Tratamento:
( ) ______ dias (Por Extenso).
Haverá necessidade de afastamento do
Trabalho Durante Tratamento?
( )SIM ( )NÃO
Tratamento Prescrito:
Local e Data:
Assinatura e Carimbo do Médico (CRM):
O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO É OBRIGATÓRIO,
MESMO NOS CASOS EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
ISO
9001
SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.br
Gerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827
GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO
FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR